Версия для слабовидящих

Государственное автономное учреждение здравоохранения города Москвы «Стоматологическая поликлиника № 19 Департамента здравоохранения города Москвы» ЛО-77-01-008649 28.07.2014

Часы работы : Будни — с 8:00 до 20:00 | Суббота — с 9:00 до 18:00

Телефон : 8(499) 246-11-59

Адрес : 119021 г. Москва, Олсуфьевский переулок д.1 стр.1

Прикрепление

Заявление на прикрепление онлайн (взрослые)

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон).
С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления.
Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

Сведения о заявителе:

Фамилия Имя Отчество
Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
Дата рождения
Пол
Мужской
Женский
(Выберите один из вариантов)
Данные паспорта или другого документа, удостоверяющего личность



(Указывается документ, удостоверяющий личность)
Гражданство
Место рождения
(Эти сведения можно взять из паспорта)
Сведения из полиса обязательного медицинского страхования


Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)

(Эти сведения можно взять из паспорта)
Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)
Номер телефона
Нажимая кнопку «Сформировать» Вы подтверждаете, что соглашаетесь с политикой конфиденциальности данного сайта.
Мы не храним данные, полученные из этой формы.